[별 표1]

사회복지현장실습 신청서

								1월 15일 개강반 (22년 1학기 120시간)
실습신청자		성 명
		주민등록번호 (사전보고시필요)
		주 소	우편번호: 주소: 도로명주소로 기입
		휴 대 폰			자 택
		이 메 일
실습기관		기 관 명
		대 표 자
		주 소	우편번호: 주소: 도로명주소로 기입
		실습기관관리번호			기 관 전 화
실습지도자		성 명			자 격 번 호		급, 제 호
					취 득 일
실습기간		20 . . . ~ 20 . . .
실습시간		120시간
선 수 과 목 이 수 현 황	필수	교과목명		이수여부		교과목명		이수여부
		사회복지개론				인간행동과사회환경
		사회복지정책론				사회복지법제
		사회복지실천론				사회복지실천기술론
		사회복지조사론				사회복지행정론
		지역사회복지론
	선택	(이수과목 기재)				(이수과목 기재)
		(이수과목 기재)				(이수과목 기재)

위 사실이 틀림이 없으며 사실과 다를 경우, 모든 책임은 본인에 있음을 서약하고 귀원에

사회복지현장실습을 신청합니다.

20   년   월    일

신청인 :               (도장 또는 서명)

대전총신평생교육원장 귀하

[별 표2]

사회복지현장실습 실습생 프로파일

1. 인적사항

성 명		생년월일			사진 (반명함) 반드시 부착
주 소	우편번호: 주소: 도로명주소로 기입
소 속	대전총신평생교육원 사회복지학전공
전화번호	휴대폰 :		집 :
E - mail

2. 이수 전공과목(이수하신 과목에 체크하여 주세요. 전공선택과목은 수기작성바랍니다.)

교과구분	교과목명
전공 필수	□ 사회복지개론 □ 사회복지법제 □ 사회복지실천기술론 □ 사회복지실천론 □ 사회복지정책론 □ 사회복지조사론 □ 사회복지행정론 □ 인간행동과사회환경 □ 지역사회복지론
전공 선택

3. 경력(*사회복지 관련 경력이 있는 경우에만 기재)

구 분 (취업, 실습, 봉사)	기 관 명	기 간	내 용

4. 사회복지사 취득 동기 및 목표

개인정보 수집·이용 동의

사회복지현장실습생 관리를 위하여 ‘개인정보보호법’에 따라 개인정보 수집·이용에 대한 내용을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

[법률근거] 개인정보보호법 제15조 ‘개인정보의 수입·이용’에 관한 법률

[수집·이용 항목] 이름, 주민등록번호, 연락처(전화번호, 휴대폰번호),이메일, 주소

[수집·이용 목적] 사회복지현장실습생 관리를 위한 목적으로 이용되며, 수집한 개인정보는 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

[이용 및 보유기간] 사회복지현장실습이 종료되는 시점에서 2년 동안 학교 기밀서류에 보관하며, 이후에  수집한 개인정보는 폐기됩니다.

[동의거부 및 불이익] 위의 개인정보 수집·이용에 관한 내용에 동의하지 않는 경우에는 실습이 불가합니다.

□ 동의함              □ 동의하지 않음                                     실 습 생：             (인)

[붙임1] 선수이수과목 성적증명서 (성적증명서 또는 이수과목이 명시된 수료증) 1부

위 기재사항은 틀림이 없습니다.

20     년    월     일

위 본인 :               (도장 또는 서명)

[별 표 3]

사회복지현장실습의뢰 및 수락서

실 습 의 뢰 자
성 명				생년월일
교육훈련기관		대전총신평생교육원 사회복지학전공
집 주 소		우편번호: 주소: 도로명주소로 기입
개인 연락처		핸드폰: 자 택:		e-mail
실 습 의 뢰 기 관
시설명					대표자명
시설종류					기관 연락처			기관: FAX:(필수기재)
시설주소		우편번호)(필수기재) 주소: 도로명주소로 기입
실습기간		20 . . . ~ 20 . . .
실습시간
실습기관 관리번호
지도자	성명		자격번호				급, 제 호
			취 득 일
실습비		\ 원

상기 본인은 대전총신평생교육원에 설강된 사회복지현장실습 교과목 이수를 위하여 귀 기관의 모든 제반규칙에 따라 실습함과 동시에 규칙위반 시 어떠한 제재에도 순응할 것을 서약하며 사회복지현장실습을 의뢰하오니 수락하여 주시기 바랍니다.

20    년    월    일

실습의뢰자 :                  (도장 또는 서명)

----------------------------------------------------------------------------------------

사회복지사업법 시행령 제3조 내지 제5조에 의한 사회복지현장실습을 하고자 본 기관에 실습을 의뢰한 위 실습의뢰자에 대하여 실습기간 동안 대전총신 평생교육원 실습지도교수의 현장지도에 적극 협조할 것에 동의하며 실습을 수락합니다.

붙임 1. 사회복지현장실습기관 선정 확인서 사본 2매

20    년    월    일

실습시설장：                               (직인)

대전총신평생교육원장 귀하

[별 표4]

개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의서

(학습자)

학점은행 국가평생교육원과 대전총신 평생교육원에서는 학점인정 및 학위수여 등과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용․제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 수집 및 이용 동의(고유식별정보)            [“필수”]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
주민등록번호(외국인 등록번호)	본인식별절차, 제증명서 발급, 면허(자격)증 발급	학위취득 및 자격발급시까지 활용, 영구보관
사진, 성명, 아이디, 비밀번호	본인식별절차에 이용
이메일주소, 연락처	공지사항, 서비스 정보의 제공
주소	관련자료 발송 등
응시자격 확인을 위한 사항(출신학교, 학과, 졸업(예정)일 등, 수습기관 등)	자격 확인

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 학점인정 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 학점인정 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

▶개인정보의 제3자 제공 동의(고유식별정보)            [“필수”]

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
국가평생교육진흥원	주민등록번호 (외국인 등록번호)	학습자등록, 학점인정 및 학위수여 업무	학위취득 및 자격발급시 까지 활용, 영구보관
교육부			상 동
관렵 협회 및 사무국		면허(자격) 발급	상 동

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 학점인정 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 학점인정 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

본인은 본 “개인정보의 수집․이용․제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

20     년     월     일.

생년월일 :       년     월      일	성    명 :	(도장 또는 자필 싸인)

사회복지현장실습 일일시간계획서 -대전총신평생교육원-
일차는 실제 실습일 카운트 점심·저녁식사시간 제외 하루실습인정시간 최소 4시간, 최대 8시간 주 40시간 넘으면 안됨						실습기관
						실습지도자
						실 습 생
예시	일차	날짜	요일	오전(9-12)	오후(13-18)	야간(19-22)	일일실습시간	비고
	1일차	4/9	목	09-12	13-18		8
일차		날짜	요일	오전(9-12)	오후(13-18)	야간(19-22)	일일실습시간	비고
1일차
2일차
3일차
4일차
5일차
6일차
7일차
8일차
9일차
10일차
11일차
12일차
13일차
14일차
15일차
16일차
17일차
18일차
19일차
20일차
21일차
22일차
23일차
24일차
25일차
26일차
27일차
28일차
29일차
30일차

[별 표5]

【 사회복지현장실습에 관한 동의서 】

현재 코로나19로 인해 실습기관 내 외부인 출입을 제한하고 있으므로 실습기관에 확인 후 사회복지현장실습을 진행하시기 바랍니다.

수업방법은 대면으로 한다.

- 21년 11월 교육부 전면대면수업 조치 공문 현황에 따라 수업은 대면으로 이뤄진다. (단, 코로나19 재 확산으로 인한 대면수업관련 공문이 도착 시 비대면 진행)

- 비대면수업 진행 여부는 교육부의 조치에 따라 본 교육원에서 판단함

코로나19로 인해 실습인정기간 내 못할 경우 취소시점에 환불규정에 의해 환불을 받는다. (1월15일반 120시간 실습인정기간 : 2022. 01. 16 ~ 2022. 03. 11)

위 내용에 동의하지 않은 분들은 사회복지현장실습과목을 취소를 하시기 바랍니다.

취소 환불은 환불규정에 의해 환불됩니다.

학점은행제 환불규정

학습비 반환기준(제4조제2항 관련)

반환 사유	반환 사유 발생 지점	반환 금액
제4조 제2항 제1호에 해당하는 경우		과오납된 금액 전액
제4조 제2항 제2호부터 제4호까지의 규정에 해당하는 경우	수업 시작일 전일까지	학습비 전액
	수업 시작일부터 총 수업시간의 1/6 경과 전	학습비의 6분의 5에 해당하는 금액
	총 수업시간의 1/6 이상부터 1/3 미만까지의 기간 동안	학습비의 3분의 2에 해당하는 금액
	총 수업시간의 1/3 이상부터 1/2 미만까지의 기간 동안	학습비의 2분의 1에 해당하는 금액
	총 수업시간의 1/2 이상 경과	반환하지 않음

월	날 짜	주	반환 금액
22년 1월	~ 1월 14일	-	학습비 전액 반환 (30만원)
	1월 15일 ~ 1월 23일	1주~2주	5/6 해당하는 금액 (25만원 반환)
	1월 24일 ~ 2월 02일	3주~4주	2/3 해당하는 금액 (20만원 반환)
1월 ~ 2월	2월 03일 ~ 2월 11일	4주~5주	1/2 해당하는 금액 (15만원 반환)
2월 ~ 3월	2월 12일 ~ 3월 12일	6주~9주	반환하지 않음.

본인은 위 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 어떠한 이의제기를 하지 않기로 동의를 합니다. (교육부, 국가평생교육진흥원, 국민신문고)

동의 □   동의하지 않음  □

20   년     월     일       성명 :              (싸인)

대전총신평생교육원